支付令申请书（公民适用）

申请人：基本情况（包括：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位。）
　　住址：
　　联系电话：
　　法定代理人（或委托代理人）：基本情况（包括：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位或住址，与申请人的关系。如委托律师代理，只需写明律师姓名，某某律师事务所律师。）
　　被申请人：基本情况（包括：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位。）
　　住址：
　　联系电话：

请求事项：
　　……

事实和理由：

……

                        此致

……人民法院

申请人： （签字或盖章）
年 月 日

附：
　　1、债权文书复印件 份
　　2、证据：名称， 份